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病案记录范本

来源:www.yinggu668.com 时间:2024-07-11 06:37:30 作者:多才范本网 浏览: [手机版]

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病案记录范本(1)

病历信息

  者姓名:张三

  性别:男

年龄:45岁

  住院:20210101

入院日期:2021年1月1日

  出院日期:2021年1月10日

  主治医师:李医生

主诉

者主诉右下肢疼痛、肿、活动受限,持续2天多_才_范_本_网

现病史

  者2天前突然感到右下肢疼痛、肿,伴有发热、乏力等症状。随后前往当地医院诊,经过检查发现者右下肢深静脉血栓形成,予以抗凝治疗。但病情未见明显诊至院治疗。

既往史

者无高血、糖尿病等慢性疾病史GFu

个人史

病案记录范本(1)

者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史

  者无家族遗传病史。

体格检查

  神志清楚,体温37.2℃,心率98次/分,呼吸20次/分,血130/80mmHg。右下肢肿,皮肤温度升高,有明显来源www.yinggu668.com

实验室检查

血常规:白细胞计数12.5×10^9/L,中性粒细胞比例85%,淋细胞比例10%。

  凝血功能检查:凝血酶原时间(PT)14.5秒,活化部分凝血时间(APTT)38秒,纤维蛋白原(FIB)2.5g/L。

  D-二聚体:10,000μg/L。

超声检查:右下肢深静脉血栓形成来自www.yinggu668.com

诊断

右下肢深静脉血栓形成。

治疗过程

  者入院后,立即予以抗凝治疗,并进行血栓溶解治疗。同时给予止痛、抗感染等对症治疗。经过10天的治疗,者病情明显,出院时症状已基本YLWi

随访情况

者出院后定期复诊,病情稳定,未见明显不适。随访3个月后,者病情稳定,未见复发。

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